HOJA DE RECLAMACIÓN EN SALUD

1.- Identificación deL usuario ó tercero legitimado (paciente)

AÑOS MESES DÍAS

2.- Identificación de quien presenta el reclamo

(En caso de ser el usuario afectado no es necesario su llenado)

3.- Detalle del reclamo

:

4.- Autorizo notificación del resultado del reclamo al e-mail consignado (seleccione) *